Las enfermedades crónicas son las principales causas de pérdida de salud y del uso de servicios sanitarios en España. El programa de investigación en epidemiología y control de enfermedades crónicas del CIBERESP surge del reconocimiento de que los factores de riesgo y pronósticos de las principales enfermedades y problemas crónicos de salud son en buena medida comunes. Su coordinador, Fernando Rodríguez Artalejo, repasa en esta entrevista las principales líneas que aborda el programa, sus resultados y retos de futuro.
-¿Qué está aportando a la investigación y al abordaje de las enfermedades crónicas el hecho de contar con este programa dentro de una estructura como la del CIBER?
-Es la iniciativa más ambiciosa en España para conocer los factores de riesgo y de pronóstico de las enfermedades crónicas y lograr su control. El programa ha permitido desarrollar investigación colaborativa que antes era muy difícil o imposible en este campo.
-¿Cuáles son los principales hitos alcanzados en el marco de esta iniciativa?
-La puesta en marcha de cada uno de los subprogramas ha sido un hito. El que ha supuesto mayor grado de colaboración dentro del programa y con otros programas del CIBER ha sido el proyecto MCC-Spain, pues en él participan 13 grupos de investigación.
-Una de las prioridades es el trasladar conocimiento de relevancia para el control de las enfermedades crónicas a la práctica clínica, ¿cómo abordan este reto?
-El primer paso es generar conocimiento aplicado; esta es una gran fortaleza de la epidemiología. A continuación, el conocimiento se valora críticamente y se integra mediante revisiones sistemáticas. Inmediatamente después se realizan otras acciones de transferencia como las recomendaciones de salud pública y los programas de salud. Precisamente investigadores del CIBER, como el Dr. Pablo Alonso Coello, están liderando la formalización del proceso que sirve para trasladar el conocimiento científico a la toma de decisiones (GRADE Evidence to Decision frameworks, reciente publicado en BMJ).
-Están poniendo en marcha un nuevo subprograma estratégico orientado al cribado genético de la enfermedad crónica, ¿cómo avanza esta iniciativa?
-El nuevo subprograma, que es impulsado por Víctor Moreno, pretende llevar a la práctica preventiva el conocimiento generado en los últimos años sobre marcadores genéticos de susceptibilidad a padecer enfermedades. Además de estudiar aspectos éticos, sociales y económicos, el programa planteará el uso de modelos de riesgo basados en polimorfismos genéticos para definir estrategias de cribado más personalizadas. En estos momentos se está concretando la iniciativa en un documento que se elaborará por un grupo reducido de investigadores interesados para realizar posteriormente una invitación amplia a otros grupos que colaborarán en actividades concretas. Se espera que en esta estrategia participen investigadores de diversos ámbitos donde el cribado genético puede contribuir, como el cáncer, enfermedades cardiovasculares, diabetes, obesidad, etc.
-En cuanto al cáncer, ¿cuáles son las principales líneas de investigación que se están desarrollando en relación al conocimiento de sus determinantes ambientales y genéticos?
-Se evalúan los posibles efectos de factores ambientales y genéticos y también la sinergia entre los dos. Entre los factores ambientales se estudia, por ejemplo, el efecto de los disruptores endocrinos sobre el cáncer de mama, el del turno de noche y la disrupción circadiana sobre el cáncer de mama y próstata principalmente, y el de los contaminantes químicos en el agua (e.g., trihalometanos y nitratos) sobre el cáncer colorrectal. La investigación genética se hace gracias a la colaboración de múltiples grupos, que financiaron el genotipado de más de 7.000 participantes con un array que contenía variantes genéticas en el exoma y otras que nosotros seleccionamos en genes de interés. Esto, además de permitir elaborar nuestros análisis, nos ha abierto la puerta a participar en consorcios internacionales, como Practical en cáncer de próstata o Interlymph en las LLCs.
-¿Qué importancia está teniendo el estudio multicéntrico MCC-Spain en el desarrollo del conocimiento sobre el cáncer en nuestro país?
-Manolis Kogevinas y Marina Pollán lideran el proyecto MCC-Spain. Es nuestro subprograma estratégico y tiene extraordinaria importancia por varias razones. Primero, porque surge de la implicación de grupos científicos de toda España e investiga factores de riesgo poco evaluados hasta ahora en la población española. Y segundo, porque ha permitido el desarrollo de “know-how” en grupos del CIBER con menos experiencia en investigación en cáncer. Esto se ha conseguido mediante la estrecha colaboración de los grupos en todos los aspectos del estudio, desde el diseño, trabajo de campo, análisis estadístico, elaboración de manuscritos y participación en consorcios internacionales.
-¿Cuáles están siendo las principales aportaciones de investigadores del CIBERESP en esta área?
-Son muchas. Pero, por ejemplo, el MCC-Spain ha aumentado nuestro conocimiento del papel de los medicamentos, la contaminación del agua (que es alta en la costa mediterránea de España), y de la disrupción del ciclo circadiano sobre el riesgo de cáncer. También ha caracterizado mediante métodos novedosos algunos efectos de los disruptores endocrinos sobre el cáncer de mama, y de las infecciones sobre los cánceres gastrointestinales. Además, ha mostrado los efectos preventivos de algunos patrones saludables de dieta.
-Se ha creado un subprograma sobre la influencia de la densidad mamográfica en el riesgo de sufrir cáncer de mama…
-Es un subprograma que lidera Marina Pollán; ellos han cuantificado el riesgo de cáncer de mama según la densidad previa del tejido en mujeres que acuden a cribado, confirmando que la densidad mamaria se asocia con todos los subtipos de cáncer de mama y mostrando que la probabilidad de cáncer de intervalo es mayor en mujeres con mamas más densas. Además, han demostrado que la densidad también es un factor de riesgo en portadoras de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2, gracias a la colaboración con las unidades de consejo genético de Barcelona, Valencia y Madrid, en uno de los estudios más grandes sobre el tema publicado hasta ahora. Asimismo han identificado una nueva variante genética (mediante un GWAS) que influye en el componente hereditario de la densidad mamográfica. Finalmente, en cuanto a los factores prevenibles, han mostrado que la ganancia de peso en la vida adulta y los hábitos dietéticos poco saludables se asocian con mayor densidad mamográfica y, por tanto, mayor riesgo de cáncer de mama.
-Otro de sus campos de estudio se centra en la historia natural de la enfermedad cardiovascular, ¿qué investigaciones se están llevando a cabo en esta línea y cuál es su balance?
-Con el proyecto ENRICA, nuestro grupo está mostrando que los principales factores de riesgo cardiovascular (dieta no saludable, sedentarismo, obesidad, tabaco, presión arterial elevada, diabetes) también aumentan el riesgo de limitaciones funcionales (e.g., síndrome de fragilidad) y discapacidad en las personas mayores. Por tanto, proporcionamos algunas claves para lograr el envejecimiento saludable. Esto tiene mucha relevancia porque la población española está entre las más envejecidas del mundo.
-En este campo, tienen en marcha también los estudios DARIOS y FRESCO, ¿en qué consisten?
-Los estudios DARIOS y FRESCO, desarrollados en el grupo coordinado por Helmut Schroeder, son investigaciones colaborativas nacionales de base poblacional cuyos objetivos principales son, por un lado, analizar la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular, así como su conocimiento, tratamiento y control, y determinar su variabilidad geográfica en España, y, por otro, crear y validar un sistema de funciones predictivas de riesgo cardiovascular en España.
-Investigan los efectos sobre la salud de las conductas alimentarias, ¿cómo influyen?
-También dentro del proyecto ENRICA, hemos visto que algunas conductas alimentarias, como comer viendo la TV, no planificar la cantidad a comer antes de sentarse a la mesa, comer en restaurantes de comida rápida, y el inadecuado reparto de la ingesta de comida a lo largo del día se asocian a mayor riesgo de ganar peso. Ello se debe, al menos en parte, a que estas conductas se asocian a dietas menos saludables. Por ello, estas conductas alimentarias, que son fáciles de identificar en la vida real, pueden ser la diana de nuevas intervenciones para controlar la obesidad.
-¿Cuál es la participación del CIBERESP en el proyecto EPIC?
-El proyecto EPIC uno de los estudios epidemiológicos más importantes del mundo sobre las causas del cáncer y otras enfermedades crónicas. Es un estudio de cohortes prospectivo, multicéntrico, que se inició en 1990, y en el que participan 23 centros de 10 países europeos (Alemania, Dinamarca, España, Francia, Grecia, Holanda, Italia, Noruega, Reino Unido y Suecia). La cohorte europea está formada por más de 500.000 personas, de las que 41.000 residen en 5 áreas españolas (Asturias, Granada, Guipúzcoa, Murcia y Navarra) componen la cohorte EPIC- España. Carmen Navarro en Murcia, y Mª José Sánchez en Granada, lideran los grupos del CIBER que participan en el estudio EPIC. Este estudio presentan importantes ventajas respecto a otros previos: poblaciones con gran variabilidad en la ingesta alimentaria, muestras de sangre para análisis de biomarcadores e interacciones genético-ambientales, y gran potencia estadística, porque es la mayor cohorte prospectiva en este ámbito en el mundo. El proyecto se diseñó para conocer las causas alimentarias del cáncer, pero a lo largo de sus 25 años de trayectoria ha ampliado sus objetivos al estudio de otras enfermedades crónicas como las cardiovasculares (EPIC-CVD, EPIC-Heart), la diabetes mellitus (EPIC-InterAct), las neurodegenerativas (NeuroEPIC: Parkinson, Alzheimer, ELA), o la artritis reumatoide.
-También participan en la parte de este estudio centrada en la diabetes…
-El estudio InterAct (un sub-estudio del EPIC) ha contribuido a desentrañar la compleja arquitectura genética de la diabetes mellitus tipo II. También ha mostrado que esta enfermedad se relaciona con distintos lípidos de la sangre, con independencia de su grado de insaturación; estos resultados obligan a replantear si la clasificación habitual de las grasas en saturadas o insaturadas es todavía correcta desde el punto de vista de sus efectos sobre la salud.
-¿Hay que dar nuevos pasos en materia de prevención para priorizar la importancia de la dieta en la salud sobre otros intereses y para concienciar a la población?
-Sin duda. Según nos recuerdan a menudo Carmen Navarro y Mª José Sánchez, el estudio EPIC y otros grandes estudios epidemiológicos han demostrado que más del 25% de todos los cánceres se pueden prevenir manteniendo una dieta saludable, un peso normal y realizando actividad física. Por ello, dado el aumento de la incidencia de algunas tipos de cáncer, hay que potenciar su prevención primaria, en que la dieta juega un papel esencial. Gran parte de la información que llega a los ciudadanos sobre qué es saludable o no, lo hace mediante canales comerciales y publicitarios, cuyos objetivos son económicos. Todavía mucha gente piensa en la dieta como un medio de alcanzar metas estéticas y no un estilo de vida saludable. En la prevención primaria del cáncer intervienen muchos actores, y los investigadores debemos abogar para que tanto la población como los decisores políticos comprendan la importancia de la dieta y los hábitos saludables en la prevención del cáncer y de otras enfermedades crónicas, y actúen en consecuencia.
-¿Qué datos está aportando el Estudio POIBC en cuanto a estrategias de prevención de la obesidad infantil?
-Este proyecto, desarrollado también por el grupo del Dr. Schroeder, evaluará la eficacia de un programa comunitario para prevenir la obesidad infantil y promover hábitos de estilo de vida saludables. Además, usando la cohorte subyacente en este proyecto se identificarán determinantes del cambio de peso y la incidencia de obesidad.
-¿Qué opinión le merece la medida propuesta en la sanidad pública británica de retrasar las operaciones a obesos y fumadores?
-Es una mala propuesta. No se debe penalizar a las personas que padecen obesidad o consumen tabaco, porque no son totalmente responsables de su enfermedad. Además, nuestro sistema sanitario pretende (entre otras cosas) proteger a los menos favorecidos, y tanto la obesidad como no abandonar el tabaco son más frecuentes en las personas de menor posición socioeconómica. Por otro lado, el momento adecuado para la cirugía debe elegirse por razones clínicas, es decir, cuando sea mejor para a salud del paciente y no por otras consideraciones.
