(*texto original en inglés, traducción de Cristina Rodríguez)
Entonces algo entró en la cámara; pude sentirlo a través de la puerta y los mismos orcos se asustaron y callaron. El recién llegado tocó el anillo de hierro y en ese momento advirtió mi presencia y mi conjuro” – El Señor de los anillos “El puente de Khazad-dum” a
La estimación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que hay más de 9 millones de casos de tuberculosis (TB) activos nuevos y casi 2 millones de muertes por año*. Sin duda estos datos alarmantes indican que la tuberculosis está lejos de ser erradicada e indican que, de hecho, la humanidad podría estar asistiendo pasivamente al despertar de un antiguo enemigo: Mycobacterium tuberculosis, el agente causante de la tuberculosis.
Hasta hace poco la mayoría de los científicos creían que M. tuberculosis tenía una edad de entre 15.000 y 20.000 años dado que se encontraron en reliquias del antiguo Egipto, China e India. Sin embargo una nueva investigación de la Universidad de Texas en Austin revela que la evidencia más antigua de la enfermedad se encontró hace 500.000 años en un fósil humano de Turquía. Esto significa que la tuberculosis es un anciano azote que ha estado atormentando la humanidad desde antes de que nuestros antecesores abandonaran el continente africano.
Sin embargo, no fue hasta 1882, que la humanidad descubrió el agente causante de la tuberculosis, cuando el médico bacteriólogo alemán Robert Koch** identificó por primera vez el bacilo de la tuberculosis. Este importante descubrimiento dio lugar a estudios y considerables avances que llevaron a un mejor entendimiento de la infección y la patogénesis de la tuberculosis.
Siguiendo el descubrimiento de la bacteria tuberculosa causante, se pusieron en marcha medidas de salud pública para luchar contra la expansión de la enfermedad; la vacuna del bacilo Calmette-Guerine o BCG se usó ampliamente después de la primera Guerra Mundial y finalmente la era moderna de tratamiento y control de la tuberculosis se anunció por el descubrimiento de la estreptomicina en 1944 y los subsecuentes tratamientos con isoniacida y rifampicina en los años 50.
Esta secuencia de eventos llevó a uno de los episodios más terroríficos de una epidemia que devastó múltiples vidas humanas por Europa y el Norte de América durante los siglos XVIII y XIX. Desafortunadamente el tan deseado final feliz de “Hombre vs. Mycobacteria tuberculosis” no ha ocurrido todavía. La tuberculosis permanece como una de las enfermedades humanas más mortales del mundo.
Durante las tres últimas décadas los cuidados médicos en todo el mundo dependían de la vacuna BCG como una medida de prevención contra la tuberculosis, y más teniendo en cuenta que la BCG salvó millones de vidas desde su introducción en 1921. Hay, sin embargo, numerosas limitaciones importantes asociadas con esta famosa vacuna; es generalmente inefectiva contra la tuberculosis pulmonar adulta que es la forma más prevalente de la enfermedad, menguando la inmunidad a lo largo del tempo y la seguridad de los individuos inmunocomprometidos.
Resultados de estudios clínicos recientes en Sudáfrica revelaron que múltiples casos de la enfermedad micobacteriana en niños, se atribuían a la vacuna BCG, en áreas con prevalencia significante de la infección por HIV. Es importante tener en cuenta que, aparentemente, la BCG es inefectiva contra lo que se denomina infección de tuberculosis latente.
La infección por M. tuberculosis se caracteriza frecuentemente por dos estados diferentes: uno activo en el cual se cree que el bacilo crece a una velocidad próxima a su máximo; y la infección latente, en la cual se cree que el patógeno persiste en un estado viable pero durmiente, con una tasa de crecimiento más baja o nula.
La OMS estimó que casi un tercio de la población mundial está infectada latentemente con M. tuberculosis (datos del 2014). La gran mayoría de individuos infectados latentes probablemente permanecerán asintomáticos a lo largo de su vida, siendo aproximadamente un 10% el riesgo de desarrollo de la enfermedad de tuberculosis activa desde una infección latente, esto, sin embargo, cambia dramáticamente cuando el sistema inmune se ve de algún modo comprometido.
Por ejemplo, un brote de tuberculosis entre la población anciana de Hong Kong está preocupando a las autoridades de salud pública. Aparentemente en algunos países asiáticos incluyendo Hong Kong, Japón y Korea, personas que se infectaron cuando eran niños en la época de 1940 y 50 y que no mostraron nunca signos de tuberculosis durante 50 años están sucumbiendo a la enfermedad a medida que su sistema inmune se debilita.
Además, hay una gran preocupación por los mortales efectos sinérgicos de la tuberculosis con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La infección con VIH multiplica por 20 el riesgo de que la tuberculosis latente se reactive. Se estima que hay alrededor de 14 millones de individuos alrededor del mundo infectados por TB-VIH y, de hecho, la tuberculosis es la principal causa mortalidad en el marco del SIDA. En este contexto, la población infectada de modo latente representa un reservorio peligroso de nuevos casos potenciales de tuberculosis y es, por lo tanto, un problema importante de salud pública.
Por último, el panorama clínico de la tuberculosis se agrava por su rápida capacidad de transmisión de la resistencia a los fármacos, especialmente la tuberculosis multi-resistente a fármacos (MDR-TB) y la actualmente más extendida tuberculosis resistente a fármacos (XDR-TB, definida como la MDR-TB más resistencia a cualquier fluorquinilona y cualquier fármaco secundario inyectable).
En 2013, se estima que hubo 480.000 nuevos casos de MDR-TB en el mundo. Globalmente, 3.5% de nuevos casos y 20.5% de casos previamente tratados de tuberculosis se estiman que presentan MDR-TB, mientras que XDR-TB se ha identificado en 100 países de todas las regiones del mundo.
Los múltiples factores que llevan a la resistencia a fármacos en la M. tuberculosis son básicamente los mismos asociados a resistencias a antimicrobianos generales incluyendo desde la predisposición genética microbiana hasta la resistencia adquirida a un agente mortal.*** En el caso de la tuberculosis, por ejemplo, el uso prolongado de sólo estreptomicina lleva en la mayoría de los casos a mutaciones espontáneas** relacionadas en el genoma de la M. tuberculosis, que implican su correspondiente resistencia al antibiótico.
Los tratamientos inadecuados o incompletos son el factor más importante que lleva a la aparición de resistencias a los antibióticos, aunque algunos individuos que fueron tratados previamente para la tuberculosis pueden infectarse con MDR-TB. Por último, situaciones relacionadas con un tratamiento inadecuado y continuo pueden contribuir a la situación actual de resistencias a los antibióticos de la tuberculosis, por ejemplo, factores tales como los desórdenes psiquiátricos, alcoholismo, adicción a drogas y otros factores que contribuyen a la no adherencia al tratamiento contribuirán finalmente al desarrollo de resistencias adquiridas a los fármacos.
La lucha contra la tuberculosis requiere acciones urgentes, primero en lo referente a su transmisión y control de la enfermedad y en segundo lugar para parar o prevenir el desarrollo de resistencias a los antibióticos de la tuberculosis. En términos de control de la enfermedad es crucial que encontremos un método eficiente de diagnóstico y tratamiento de las infecciones por tuberculosis latente. Cuanto antes se diagnostique al individuo, antes podrá seguir un tratamiento y limitar el potencial de transmisión.
Por otro lado es igualmente importante e imperativo para la comunidad científica presentar rápidamente nuevas alternativas de fármacos y/o vacunas para tratar efectivamente y prevenir los casos de resistencia a fármacos de la tuberculosis. Por lo tanto, es el momento para que la humanidad vuelva a unir fuerzas por todo el mundo para luchar contra este antiguo enemigo y poner la tuberculosis a dormir de una vez por todas.
SOBRE EL AUTOR:
Nelson da Cruz Soares es Research Fellow en el grupo Applied Chemical & Proteomics, Division of Medical Biochemistry, Department of Clinical Laboratory Sciences, Institute of Infectious Disease and Molecular Medicine, Faculty of Health Sciences, University of Cape Town, South Africa.
(a) Los balrogs eran “azotes del fuego,… demonios del terror”. La mayoría de Balrogs de Morgoth fueron destruidos en la Guerra de la Cólera al final de la Primera Era (…) Durante la Primera Era, se descubrió que uno de ellos se había escondido en las profundidades de las Montañas Brumosas, cerca de Moria. (…) Los enanos lo habían despertado accidentalmente mientras explotaban codiciosamente las profundidades de las minas de Mithril… El antiguo demonio “Balrog” descrito por el autor inglés J.R.R Tolkien en “El señor de los anillos” una novela de fantasía épica, podría usarse como analogía comparable al despertar del “verdadero” antiguo enemigo M. tuberculosis.
(*) Epidemiología de la tuberculosis en Galicia, España, 16 años después de la aparición del programa de tuberculosis de Galicia. La incidencia de tuberculosis disminuyó de 72.9 casos en una población de 100.000 individuos en 1996 a 24.6 en 2011 (respectivamente 40.5 y 14.2 en pacientes con edad < 15 años). En 2011, 49.8% (n=343) pacientes tenían edades comprendidas entre 25 y 54 años; 62.3% (n=429) eran hombres; 52.1% (n=359) tenían solo tuberculosis pulmonar (PTB), de los cuales 33.5% (n=144) tenían lesiones cavitarias; 50.7% (n=218 casos de PTB) dieron positivo en la prueba del esputo y un 80.5% (346 casos de PTB) dieron positivo en el cultivo. La mediana de retraso en el diagnóstico fue de 56 días; 4.6% (n=32) eran VIH-positivos y 5.2% (n=36) eran inmigrantes. El porcentaje de éxito del tratamiento estaba próximo al 90%. Los contactos de 86.7% de los casos positivos en la prueba del esputo fueron evaluados (Cruz-Ferro, Ursúa-Díaz et al. 2014).
(**) Rober Heinrich Herman Koch (11/12/1843 – 27/05/1910) Médico y microbiólogo pionero alemán. Fundador de la bacteriología moderna, es conocido por su papel en identificar el agente específico causante de la tuberculosis, cólera y ántrax. Sus investigaciones llevaron a la creación de los postulados de Koch, los cuales, hasta hoy en día, llevan a la demostración de la etiología infecciosa. Koch fue premiado con el premio Nobel de Medicina y Fisiología en 1905 por su descubrimiento de la etiología de la tuberculosis. https://en.wikipedia.org/?title=Robert_Koch
(***) Resistencias antimicrobianas. Se recomienda: http://bacteriasactuaciencia.blogspot.com.es/ y http://sicnoticias.sapo.pt/programas/reportagemsic/2014-05-09-o-perigo-do-uso-excessivo-dos-antibioticos
